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의무기록사본발급안내

1. 법률시행 근거
의료법 제 21조(기록 열람 등)에 의거하여 환자 동의 없이 타인이 환자에 대한 의무기록을 열람하거나 사본발급을 교부 받을 수 없으며 2010년 1월 31일부터 의료법 시행규칙 13조의 2(기록 열람 등의 요건)에 따라 해당되는 구비서류를 갖추어야 합니다.
2. 동의서/위임장 다운로드 및 구비서류 안내
동의서&위임장 다운로드
언어  서류명 파일종류
한국어 사본발급 동의서 한글파일  워드파일   pdf
사본발급 위임장 한글파일  워드파일   pdf
English English Consent Form pdf
English Authorization Form pdf
на русском языке Согласие на русском языке pdf
Доверенность на русском языке pdf
구비서류 안내
구 분  환자의 나이 구 비 서 류
본인 만17세 이상 신청인 (본인) 신분증
만14세이상 ~
만17세 미만
학생증 또는 주민등록번호로 본인여부 확인
친족
(환자를 기준)

• 배우자
• 직계존속(부모,조부모)
• 직계비속(자녀,손자녀)
• 배우자의 직계존속
(시부, 시모, 장인, 장모)

만14세 이상 친족관계증명서
환자본인이 작성과 자필 서명한 동의서
신청인 신분증
환자의 신분증 사본(만17세 미만의 미성년자 제외)
만14세 미만
미성년자
환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
신청인 신분증
대리인
(환자를 기준)

• 형제, 자매
• 며느리, 사위
• 보험회사 등

만14세 이상 환자본인이 작성한 자필 서명한 동의서위임장
환자의 신분증 사본(만17세 미만의 미성년자 제외)
신청인 신분증
만14세 미만
미성년자
환자의 법정대리인이 작성한 자필 서명한 동의서위임장
환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
환자의 법정대리인의 신분증 사본
신청인 신분증
▶ 환자의 동의가 불가능한 경우 (친족)만 사본발급 신청이 가능합니다.
구비서류 안내
구 분 구 비 서 류
환자사망 신청인 신분증
친족관계를 확인할 수 있는 서류 (주민등록표 등본, 가족관계증명서 등)
사망사실을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등)
환자 의식불명
또는
중증질환 · 부상
신청인 신분증
친족관계를 확인할 수 있는 서류 (주민등록표 등본, 가족관계증명서 등)
환자상태를 확인할 수 있는 진단서
환자 행방불명 신청인 신분증
친족관계를 확인할 수 있는 서류 (주민등록표 등본, 가족관계증명서 등)
행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 (주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 등)
환자 의사무능력 신청인 신분증
친족관계를 확인할 수 있는 서류 (주민등록표 등본, 가족관계증명서 등)
법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서
※ 동의서, 위임장 위조 시 법률 처리
사문서위조 · 형법 제231조 위반(5년이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)
서명위조 · 형법 제239조 위반(3년이하의 징역)
3. 발급절차
① 외래
  • 원무창구 : 접수
  • 외래 해당 진료과 : 의사확인 및 신청, 신청서 작성
  • 원무창구 : 사본발급 비용, 수납
  • 1층 사본발급 창구 : 사본발급 교부
② 병동
  • 병동(병실) : 병동 담당의사 확인 및 신청, 신청서 작성
  • 원무창구 : 사본발급 비용, 수납
  • 1층 사본발급 창구 : 사본발급 교부
4. 발급비용 - 의료법 시행규칙 제42조의 2
1장당 (A4) 200원
5. 문의전화
1층 사본발급 창구 [ TEL 051-797-0291 ]