메뉴 건너뛰기

건강정보

인제대학교 백병원은 다학제 협진시스템으로 환자중심 원스톱 진료서비스 제공하고 있습니다.

건강정보

건강상식, 질병에 관한 정확한 정보를 알려드립니다.

제목
뇌동맥류 지주막하 출혈

뇌동맥류파열에 의한 지주막하출혈이란? 

뇌동맥류란 뇌동맥이 가지를 치듯이 나누어지는 부위가 풍선처럼 부풀어 오르는 질환입니다. 뇌동맥류의 혈관벽은 정상혈관에 비해서 약하기 때문에 혈관의 압력을 받아 출혈을 일으키게 됩니다. 뇌동맥류는 부검시에는 일반인구의 약 5%, 혈관조영술시에는 1%에서 발견이 됩니다. 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈의 빈도는 일반인구의 경우 매년 0.01%에서, 뇌동맥류가 있는 환자에서는 1~2%에서 발생하게 됩니다. 해마다 인구 10만명당 약 10명이 뇌동맥류 파열을 겪게 됩니다. 

보통 50대 이후에 출혈을 일으키는 경우가 많지만 20대에도 일으키는 경우가 있습니다. 뇌동맥류가 파열하는 당시의 상황은 약 36%에서는 수면 중에, 36%의 경우는 흥분 상태에서 발생하며 그 외에 배변 중이거나 기침, 외상, 간질 발작, 무거운 물건 드는 중에 파열을 일으킬 수 있습니다. 일단 뇌동맥류가 파열되면 약 1/3은 병원에 도착하기 전에 사망하고, 병원에 도착한 후 약 1/3은 입원치료 중 사망하거나 상태가 나빠 수술을 시행받지 못하게 되는 무서운 질환입니다. 

뇌동맥류가 파열되면 지금까지는 경험하지 못했던 아주 심한 두통이 갑작스럽게 생기게 되며 지주막하출혈로 인한 뇌막자극증, 의식의 변화, 간질, 오심과 구토, 안구내 출혈 등의 임상증상을 동반할 수 있습니다. 뇌동맥류 파열에 따른 지주막하출혈의 자연경과 중, 발병후 시간에 따른 사망률은 1일에 32%, 1주일에 43%, 1개월에 56%, 6개월에 60%에 이릅니다. 

재출혈이 되면 사망 가능성이 높아지므로 첫번째 출혈이 의심되면, 즉시 전문의의 진찰이 필요합니다. 지주막하출혈로 내원한 환자들은 그 상태에 따라서 등급을 나누어서 기술합니다. 수술전의 임상 등급은 수술후의 경과와 밀접한 관련이 있으므로 아주 중요합니다. 

여러가지 임상 등급이 있지만, 가장 많이 사용하는 것은 Hunt와 Hess가 신경학적 상태에 따라서 구분한 분류법을 가장 많이 사용하고 있습니다. 그 기준에 따르면 가벼운 두통을 호소하며 수술후 경과가 아주 양호한 1등급부터, 혼수상태이고 수술후의 사망률이 95~100%에 해당하는 5등급까지로 구분하고 있습니다.  

 

진단

파열된 뇌동맥류에 대하여 CT-혈관조영술 및 뇌혈관조영술을 시행하여 진단을 합니다. 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈을 진단하기 위해서는 뇌 전산화단층촬영(brain CT)이 가장 먼저 시행하는 검사방법입니다. 지주막하출혈 후 48시간이내에 전산화단층촬영을 하면 95% 이상에서 진단을 할 수 있습니다. 만약에 지주막하출혈이 강력하게 의심되면서 전산화단층촬영상 음성으로 나오면 요추 천자를 시행하게 됩니다. 

요추 천자에서는 대부분의 경우 지주막하출혈을 진단할 수 있으며, 시일이 경과한 경우에도 진단을 할 수 있습니다. 전산화단층촬영을 해서 지주막하출혈이 진단되면 파열된 뇌동맥류를 찾기 위해서 CT-혈관조영술이나 뇌혈관조영술을 시행하여 진단을 합니다. 

뇌동맥류의 진단을 위해서는 뇌혈관조영술을 가장 많이 사용하고 있으며 표준적인 방법입니다. 양쪽의 내경동맥과 양쪽의 척추동맥, 모두 합해서 4개의 혈관조영술을 시행하여 동맥류의 위치를 확인합니다. 동맥류가 확인되면 동맥류 경부를 정확히 확인하기 위해서 여러 방향으로 돌려가면서 촬영을 하게 됩니다. 동맥류가 너무 작거나 혈관 연축 때문에 동맥류로 조영제가 들어가지 않는 경우 혹은 출혈이나 혈전으로 인하여 동맥류가 가려진 경우에는 뇌혈관 조영술에서 동맥류가 보이지 않을 수 있습니다. 

최근에는 침습적인 뇌혈관 조영술 대신에 CT-혈관 조영술을 시행하여 동맥류를 진단하기도 합니다. CT-혈관 조영술은 고전적인 뇌혈관 조영술에 비해서 합병증의 위험이 낮고, 검사시간이 빠르므로 많이 사용되고 있기는 하지만 아직 뇌혈관 조영술을 대체하기는 어렵고 보조적인 방법으로 사용되고 있습니다. 

 

치료

뇌동맥류에 대한 치료는 수술적 치료와 중재적 방사선 시술로 나눌 수 있는데, 대표적인 수술법은 동맥류 경부직접결찰로서 현미경하 미세수술로 시행합니다. 동맥류 경부결찰이 불가능한 경우는 동맥류의 원위부 및 근위부 동맥을 모두 결찰하는 포착, 근위부 동맥 결찰, 동맥류 주위를 근육이나 거즈, 접착제 등으로 보강하는 포장 등의 방법을 사용할 수 있습니다.

포착이나 근위부 동맥 결찰에 의한 방법은 정상적인 혈류를 차단하는 관계로 원위부의 뇌경색을 초래할 수 있는 단점이 있어 혈액 공급에 장애가 있을 시는 우회로 조성술과 함께 시행합니다. 

중재적 방사선 시술은 1990년에 개발된 방법으로 혈관내 치료법의 한 방법이며 백금코일을 동맥류내에 채워 동맥류내 혈류를 차단하고 혈전형성을 유도하는 방법입니다. 우리나라에서는 1995년에 처음 시술을 하였고, 2000년대에는 동맥류에 대한 일차적인 치료로 많이 시술되고 있습니다. 이 방법은 시술을 시행하던 초기에는 동맥류 경부결찰이 어렵거나 환자 상태가 나쁜 경우 혹은 후두강 내에 발생한 동맥류의 치료에 주로 사용하였습니다. 하지만 현재는 일차적인 치료로 선택하는 경우가 많고 중재적 방사선 시술이 어려운 경우에, 선택적으로 경부결찰술을 시도하기도 합니다. 

 

수술후 치료 및 합병증 치료

뇌동맥류파열로 인한 지주막하출혈의 주 합병증은 재출혈, 혈관연축, 그리고 수두증으로 이에 대한 치료가 병행되어야 합니다. 이 중 재출혈은 수술적 치료나 중재적 방사선 시술로 예방할 수 있으며, 수두증은 일시적인 뇌척수액 배액이나 영구적인 션트 수술로 치료를 합니다. 수술이 필요한 수두증은 10% 이내에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 

뇌동맥류 파열 후 약 25%에서 의식저하나 운동마비 등의 증상을 보이는 혈관연축을 나타내며 이 중 약 반수에서 영구적인 뇌경색을 남기게 됩니다. 이 혈관연축은 아직도 뇌동맥류 출혈 후 수술 여부와 관계없이 사망과 신경학적 장애의 주된 원인이 되고 있습니다. 

보존적 치료는 항고혈압제 투여, 두개강내압 상승과 뇌관류압의 조절, 전해질과 영양분 투여, 배설 기능의 유지, 합병증 예방이 있습니다. 지주막하출혈 환자는 폐렴, 위장관 출혈, 심부정맥 혈전증, 전해질 이상, 욕창 등이 발생할 수 있으며, 이러한 합병증을 예방하는 여러 약물치료를 시행하게 됩니다. 하지만, 합병증 예방과 회복에 가장 중요한 것은 조기 재활입니다. 의료진들은 가능하면 조기 재활을 위해서 노력하고 있습니다. 하지만, 경우에 따라서는 폐렴이나 의식의 저하 등의 문제로 조기 재활이 어려운 경우도 있습니다. 이런 경우라도 침상에서 할 수 있는 수동적인 혹은 능동적인 물리치료를 하여야 합니다. 또한 가능하면 휠체어를 타고 병동을 다니는 것도 좋은 조기 재활 중의 하나입니다. 

그리고 환자의 영양상태가 환자의 회복에 지대한 영향을 주므로, 가능한 한 빨리 식사를 시작하여야 합니다. 출혈 후 48시간 이내에는 금식을 하게 되어 있으나, 그 후에는 가능한 한 빨리 경구로 음식을 섭취하도록 해야 합니다. 하지만, 반드시 식사를 시작하기 전에 연하곤란이 없는지, 흡인의 위험은 없는지를 평가하여야 합니다. 입으로 식사를 하는 것이 곤란한 경우 (뇌출혈의 위치에 따라서 흡인성 폐렴의 위험이 높거나 혹은 환자의 의식이 나쁜 경우)는 경관영양공급을 하게 됩니다. 무리하게 입으로 식사를 하는 경우, 구역 반사가 떨어져 있는 뇌출혈 환자에서 치명적인 결과로 이어질 수 있는 흡인성 폐렴이 발생할 수 있습니다. 

 

백병원에서는 영양집중지원팀(의사, 약사, 영양사, 간호사로 구성되어 있습니다)에 의한 경관영양 및 경정맥영양에 대한 도움을 주고 있습니다. 경관영양공급은 흔히들 콧줄이라고 하는 레빈 튜브를 통해서 영양을 공급하게 됩니다. 4주 이상의, 레빈 튜브블 통한 경관영양이 필요한 경우는 경피적 위조루술을 시행하여 배에 설치된 관으로 음식물을 주입하게 됩니다. 경피적 위조루술로 설치된 관을 이용하여 식사를 하게 되는 경우에 입으로 식사를 하지 못하는 것에 따른 우울증을 호소하는 환자도 있습니다. 이런 환자의 경우는 흡인성 폐렴을 일으키지 않을 정도의 소량의 음식을 입으로 섭취하는 것을 권유하기도 합니다.    

 

외래진료

입원치료를 잘 받는 것도 중요하지만, 외래에서의 진료도 중요합니다. 치료후 남아있는 신경학적 장애에 대한 재활치료를 시행하여야 하고 지속적인 약물치료도 필요합니다. 개두술에 의한 동맥류 경부결찰의 경우는 치료 후 확인한 혈관조영술에서 동맥류의 완전결찰이 확인되면, 치료한 동맥류 자리에서 동맥류가 다시 생기는 경우는 흔하지 않으므로 2~3년에 한번 뇌혈관조영술이나 CT-혈관조영술을 시행해서 재발 여부를 확인하면 됩니다. 어떤 신경외과 의사들은 한두번의 혈관검사에서 동맥류가 없는 것을 확인하면 외래에서의 추적진료를 그만하기도 합니다. 하지만, 코일색전술을 시행한 경우는 동맥류 경부결찰을 한 경우보다 더 자주 단순 두개골 엑스선 검사나 뇌혈관조영술을 시행하여 재발 여부를 확인해야 합니다. 코일 색전술을 한 경우는 5년간 추적검사시에, 치료받은 동맥류에서 동맥류 경부가 다시 나타나는 경우가 20%에서 관찰이 되고 10%에서는 재치료를 요하기도 합니다.     

 

미파열 뇌동맥류의 치료

뇌동맥류는 성인의 약 1%에서 발견된 정도로 흔한 질병이며, 일단 파열되면 사망 내지는 심각한 신경학적 장애를 남기는 경우가 흔하므로 최근에는 파열되기 전의 동맥류를 CT-혈관조영술 및 MRI-혈관조영술을 이용하여 진단 후 치료하여 우수한 치료결과를 보이고 있습니다. 증상을 일으키지 않는 미파열 동맥류의 경우 출혈률은 연간 1~2%, 크기가 1cm 이상이면 출혈율이 더 높은 것으로 알려져 있습니다.

현재 증상을 일으키지 않는 미파열 동맥류는 환자의 여명이 10년 이상 남아 있거나 동맥류 크기가 1cm 이상인 경우 혹은 동맥류의 모양이 불규칙하거나 한 경우에 적극적인 치료를 시행하고 있습니다. 또한 중년이나 젊은 사람에서 7~9mm의 미파열 동맥류가 발견되면 수술을 권유하고 있습니다. 크기가 더 작은 경우나 고령의 환자인 경우는 주기적인 관찰만을 권유하고 있습니다.