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제목
뒤꿈치 통증 증후군

뒤꿈치 통증의 원인은 매우 다양하며 특정 환자에게서 주원인이 무엇인지 알기 어려운 경우가 많기 때문에 특정한 병명 대신에 증세를 사용하는 경우가 가장 흔합니다.

원인
족저 근막에 가해지는 반복적인 과도한 스트레스에 의하여 염증성 변화가 생기고 섬유화와 퇴행성 변화를 발생시키며 이러한 것이 증세의 원인이 될 수 있습니다. 그러므로 뒤꿈치 통증을 치료할 때는 아킬레스건의 스트레칭이 필요합니다.
뒤꿈치가 바깥쪽으로 휘게 되면(외번) 아치가 낮아지고, 아치가 낮아지면 족저 근막이 신장되므로 족저 근막의 염증과 퇴행성 변화가 유발될 수 있다는 설이 있으나, 뒤꿈치 통증 환자 중에는 종아치가 정상이거나 정상보다 높은 경우가 많습니다. 특히, 중년이고 비만이며 평소에 운동을 하지 않으며, 딱딱한 바닥에서 오래 서 있는 사람들에게 이와 같은 원인으로 통증이 발생할 가능성이 높습니다.

진단
대부분은 급성 외상성으로 발생하는 것이 아니라 점진적으로 증세가 발생합니다. 내측 결절 부위에 증세가 국한되어 나타나며 체중 부하 시에 증세가 있는데, 아침에 자고 일어나거나 오래 앉아 있다가 처음 디딜 때에 특히 증세가 심하고, 몇 발자국을 떼고 나면 증세가 경감됩니다. 짐을 지거나 앉아 있을 때는 족저 근막이 짧아진 상태에 있는데, 발을 디디면 갑자기 족저 근막이 늘어나면서 증세가 유발되는 것입니다. 점차 증세가 약화되면 좀더 넓은 부위에 통증이 있으며, 오래 서 있거나 걸으면 점차 증세가 심해집니다. 달리기나 점프 후에 감자기 통증이 생기는 경우는 급성 파열을 의심해 보아야 하는데, 이 때는 심한 국소 압통과 부종이 있습니다.
이학적 소견상 국소 압통이 있으며, 국소의 부종이 있는 경우도 있다. 족저 근막을 수동적으로 신장시키거나 뒤꿈치를 들고 발끝으로 서게 하면 증세가 악화될 수 있습니다. 발가락들을 위로 당기면서 족저 근막을 수동적으로 신장시켜서 증세가 발현되는 것을 검사하는 것을 감아올림(windlass) 검사라고 하는데, 이 검사에서 양성인 경우가 적으므로 진단적 가치가 낮은 검사법이지만 양성인 경우에는 족저 근막염이라고 진단할 수 있습니다.

감별 진단
종골의 피로 골절은 종골 몸체의 후방에 주로 발생하며 종골의 바닥 부분뿐만 아니라, 내측 및 외측 면에도 통증과 압통이 있는 점이 다릅니다. 뒤꿈치의 내측과 외측을 동시에 압박하여 통증이 발생하면 피로 골절을 의심합니다. 뒤꿈치 발바닥 지방 (fat pad)의 위축, 족근관 증후군(tarsal tunnel syndrome)은 지지는 듯한 통증과 원인부 또는 근위부로 방사통이 있으며 감각 및 운동 신경의 마비가 있을 수 있습니다. 위에 언급한 전신적인 염증성 질환들은 혈액 검사와 이학적 검사만으로 감별합니다. 고령의 동맥 경화가 있는 환자는 활동시에 뒤꿈치에 화끈거리고 지지는 듯한 통증이 있을 수 있으므로 주의하여야 합니다.

방사선 검사
대부분에서 방사선 검사의 특이 소견이 없거나 수평 방향으로 난 골극이 관찰됩니다. 이 골극의 중요성에 대해서는 어떤 저자는 골극이 증세의 원인이 된다고 하며 어떤 저자는 관계가 없다고 하는데, 현재는 대개 관계가 없다고 받아들여지고 있습니다. 이외에 초음파 검사와 MRI 검사를 하면 족저 근막이 두꺼워진 정도를 알 수 있고 진단에 도움이 되지만 임상적으로 진단이 뚜렷한 경우에는 이와 같은 검사를 할 필요가 없을 것입니다.

치료
● 보존적 치료
대개 6개월 이상 보존적인 치료를 해야 하며 90%이상 좋은 결과를 얻을 수 있다. 점차적으로 서서히 회복되므로 환자나 의사 모두 참을성이 필요하다. 증세가 없어진 후에 활동을 점차적으로 증가하여 재발에 주의하여야 한다. 조기진단 및 치료가 중요하며, 증세가 오래될수록 이러한 보존적인 치료가 성공할 가능성이 적어진다.

● 스트레칭
종래의 아킬레스건 스트레칭도 중요하지만 앉아서 손으로 발가락을 위로 당겨 올려 족저 근막을 직접적으로 신장시키는 운동이 더 효과적이다. 아킬레스건이 단축되어 있으면 발목 관절의 배굴이 제한되며 추진기에 그만큼 중족 족지 관절의 배굴이 더 많아야 하므로 족저 근막에 가해지는 스트레스가 클 것이다. 그러므로 아킬레스건의 스트레칭도 반드시 필요한 운동이다.

● 보조기
뒤꿈치 컵(heel cup)이 가장 널리 사용된다. 그 중 딱딱한 플라스틱은 뒤꿈치 연부 조직을 감싸서 뒤꿈치에 가해지는 충격을 흡수하는 기전으로 사용되며, 고무 제품은 연부 조직을 감싸면서 쿠션 역할도 하도록 한다. 국소 부위에 한정된 통증을 경감시키기 위하여 뒤꿈치패드에 아픈 부위를 옴푹 들어가게 하여 국소의 압력을 감소시켜 주기도 한다. 맞춤 교정 안창(custom made orthosis)의 효과에 대하여는 논란이 있는데, 종아치가 높은 요족이고 중족골 통증이 동반된 경우에 사용하면 좋은 결과를 얻을 수 있다.

● 비스테로이드성 소염 진통제
부종이 동반된 급성기에 효과가 있으며 2~3주간 사용한다. 만성 예에서는 별 효과가 없는 것 같다. 여러가지 물리요법의 효과는 뚜렷하지 않다.

● 스테로이드
다른 방법들에 반응하지 않을 경우에 사용할 수 있다. 2회 이상 사용 사용하면 족저 근막의 급성 파열 가능성이 높아지며 뒤꿈치 지방 패드의 위축을 일으킬 수 있다.

● 테이핑
여러가지 방법이 있으나 피부와 잘 접착되지 않고 불편하여 잘 사용하지 않는다. 임시로 아치를 지지하거나 뒤꿈치 패드를 유지하기 위해 사용한다.

● 체외충격파 요법(ESWT, Extacorporeal Shock Wave Therapy)
효과가 있는지에 대하여는 논란이 있으나 수술하지 않고 치료할 수 있는 방법 중 한가지이기 때문에 유럽에서 시작하여 미국에서도 점차 이용되고 있다. 2000년 미국 FDA에서 6개월 이상 지속되며 다른 보존적인 치료에 반응하지 않는 경우에 사용할 수 있는 치료법으로 인정받았다.

수술적 치료
여러가지 수술 방법이 있는데 어느 방법이 과연 더 우수한 결과를 얻을 수 있는 방법인지를 알기가 어렵다. 어떤 수술을 하든지 수술 후의 회복 기간 동안 체중 부하를 덜하게 되고, 상당 기간 환자 자신도 운동을 중단하고 조심스럽게 의사의 지시에 따르기 때문에 증세가 좋아지는 것인지도 모른다.
족저 근막의 내측에서 1*1cm 정도를 절제하는 방법이 흔히 사용된다. 골극이 증세의 원인은 아닐지라도 수술 후 방사선상에서 골극이 보이면 환자가 불만스럽게 생각할 수도 있고, 골극과 증세를 연관지어서 생각하여 증세를 호소할 가능성도 있으므로 절제하기도 한다. 그러나 골극을 제거하면 그 부위의 뼈에서 출혈이 있고, 그에 따라서 혈종, 반흔이 발생할 가능성이 있으므로 골극을 절제하지 않는 저자도 있다. 수술 후 2~3주간 연부 조직이 치유될 동안 체중 부하를 하지 않는 석고나 보조기를 사용한다. 그 후 점차 스트레칭과 근력 강화 운동을 한다. 수술 후 적어도 3개월은 달리기나 점프를 하지 않는다.