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HOME > 진료안내 > 선택진료와 의료보험 안내

선택진료안내

선택진료(특진)제도

의료법 제46조 제1항 제2조에 따라 추가비용을 징수하려는 선택진료의료기관의 장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 재직 의사등 중 실제로 진료가 가능한 의사등의 67퍼센트의 범위에서 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료 담당 의사등을 지정하여야 한다.(단, 진료과목별 75퍼센트 이내)

선택진료의사 자격

① 해당 진료과 전문의 자격을 받은 후 10년이 경과한 의사
② 의사면허 취득 후 15년이 경과한 치과의사
③ 전문의 자격 인정을 받은 후 5년이 경과한 대학병원 조교수 이상인 의사

추가되는 진료비

선택진료 추가 비용은 환자 및 보호자가 전액을 부담해야 함

선택진료 산정기준 - 보건복지부령 제 174호

선택진료 산정기준
항목 선택진료 추가비용 적용율
진찰료 국민건강보험 진료수가 기준액의 40%
의학관리료 국민건강보험진료수가 입원료의 15%
검사료 국민건강보험 진료수가 기준액의 30%
영상진단 및 방사선치료 국민건강보험 진료수가 영상진단료의 15%
(방사선치료 30%, 혈관촬영 및 중재적 시술 60%)
마취료 국민건강보험 진료수가 기준액의 50%
정신요법료 국민건강보험 진료수가 기준액의 30%
(심층분석료 60%)
처치 및 수술 국민건강보험 진료수가 기준액의 50%

요양급여기준 안내

요양급여 의뢰서

종합병원(2차진료)에서 진료를 받을 시 진료의뢰서 없으셔도 의료보험 혜택을 받으실 수 있습니다.
단, 의료급여는 1차기관(병·의원)에서 발급받은 요양급여의뢰서를 접수시 제출해야 의료급여 혜택을 받을 수 있습니다.

선택진료(특진)를 신청한 경우

환자 또는 보호자께서는 선택진료(특진)를 신청한 경우 선택진료신청서을 작성하시고 선택진료료 부분에 대해서는 전액 본인이 부담하셔야 합니다.(선택진료 안내에 관한 부분 참고)

요양급여 일수

요양급여 일수는 매년 1월 1일 부터 12월 31일 까지의 입원일수, 투약일수, 투약 없이 외래로 요양급여를 받는 경우의 요양급여 일수 및 경구약제만 투여 받는 경우의 요양 급여 일수를 합하여 산정 합니다.
공단의 부담으로 요양급여를 받을 수 있는 일수는 연간 365일(윤년의 경우 366일)입니다.
공단이 부담하는 요양급여 비용이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액(연170만원) 미만인 경우는 그 금액에 달할 때까지 요양급여 일수를 연장할 수 있습니다.

종합전문요양기관에서의 본인부담

  • 외래진료시 : 보험적용 진료비의 50% 본인부담
    (진찰료, 비보험·비급여진료비, 선택진료비에 대해서는 본인이 100% 부담)
  • 입원진료시 : 보험적용 진료비의 20% 본인부담
    (진찰료, 비보험·비급여진료비, 선택진료비, 상급병실료 차액, 식대, 전화요금 등에 대해서는 본인이 100% 부담)

담당자 : 2270-0450

의료급여(의료보호)

의료급여란?

생활유지의 능력이 없거나 일정 수준 이하의 저소득층을 대상으로 국가 재정에 의하여 기본적인 의료혜택을 제공하는 공적부조 방식의 사회보장제도입니다.

의료급여 수급권자 책정

의료급여 대상자는 매년 보건복지부장관이 책정기준을 각 시도지사에게 시달하여 거주지를 관할하는 보장기관장이 세대를 기준으로 소득이 없거나 일정한 소득이 있어도 생계유지가 곤란한 저소득층 및 타 법률에 의한 의료급여가 필요하다고 요청한 자중 보건복지부장관이 인정한 자를 대상으로 한다.

수급권자 유형

1종
- 국민기초생활보장법에 의한 수급권자중 근로능력이 없는 자만 구성된 세대 또는 보장 시설에서 급여를 받고 있는 자
- 의료급여 특례 수급자로서 보건복지부장관이 정하는 희귀 난치성 질환자
- 재해구호법에 의한 이재민
- 의사상자예우에 관한 법률에 의한 의상자 및 의사자 유족
- 독립유공자에 관한 법률 및 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률의 적용을 받고 있는 자와 그 가족으로서 국가보훈처장이 의료급여가 필요하다고 요청한자 중 보건복지부장관이 인정한다.
- 북한 이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률의 적용을 받고 있는 자와 그 가족으로서 보건복지부장관이 인정한 자
- 광주민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률에 의하여 보상금 등을 받는 자와 그 가족으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 자
- 기타 생활유지의 능력이 없거나 생활이 어려운 자로서 대통령이 정하는 자
2종
- 국민기초생활 보장법에 의한 수급군자 중 1종 수급권자에 해당하지 않는 자

의료급여수급권자 자격유지 기간

의료급여대상자는 보호기관이 대상자로 책정한 날로부터 당해 연도 12월 31일까지 그 자격이 유지됩니다. 다만, 이재민 등 보호기관이 특별하게 기간을 정하는 경우에는 보호기관에서 정한 기간까지만 자격이 유지됩니다.

의료급여 비용의 부담

의료급여 비용 부담
구분 외래 입원 비고
1종 전액면제 전액면제 비급여/선택진료료
2종 15% 15% 전액본인부담

장애인의료비 지원

- 자격대상 : 2종 의료수급권자가 장애인등록증을 소지할 경우
- 제출서류 : 의료급여증, 장애인등록증
기타 세부사항에 관하여 궁금한 사항이 있으면 관련 Site를 참조하세요.

상황별 진료비 부담 관계

교통사고 환자가 알아두면 도움이 되는 내용

외래진료 절차
교통사고 발생(상병발생)→해당보험사에 신고→지불보증서 발부받음(발부:해당보험사)→병의원에 진료신청(지불보증서 제출)→진료→진료비수납(손보처리)→검사 및 치료→귀가
입원치료 절차
교통사고 발생(상병발생)→해당보험사에 신고→지불보증서 발부받음(발부:해당보험사)→병의원에 진료신청(지불보증서 제출)→입원수속→입원치료→진료비수납(손보처리)→귀가

상황별 진료비 부담 관계

Q. 교통사고 환자가 요양기관(병원ㆍ의원)에서 진료를 받고자 할 때는?
A. 해당보험사에서 "지불보증서"를 발부 받아 해당요양기관(병원ㆍ의원)에 제출합니다
Q. 당해 자동차 사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비는?
A. 자동차보험진료비에서 제외됩니다.
Q. 자동차 사고 당시에는 증상이 없었으나 이후 발생된 증상(합병증)에 대한 진료비는?
A. 환자나 의료기관의 고의 또는 중대한 과실이 없이 발생한 증상(합병증)에 대한 진료비는 해당보험사에 청구할 수 있다.
Q. 자동차 사고 발생 전에 가지고 있던 증상(기왕증)의 자동차보험 급여 여부는?
A. 자동차보험 진료비에서 제외되고 본인이 부담합니다.
Q. 당해 자동차 사고로 인하여 악화된 기왕증의 경우 추가 발생된 진료비는?
A. 해당자동차보험사에 청구할 수 있습니다.
Q. 환자나 보호자가 요양기관(병원)에서 선택진료를 요청한 경우의 선택진료비는?
A. 선택진료비는 원칙적으로 환자나 보호자가 부담합니다.
Q. 환자가 치료 이외의 목적으로 진료를 행한 경우 진료비의 급여 여부는?
A. 치료목적 이외의 진료비는 환자 본인이 부담합니다.
다만, 보험법에 의하여 인가된 자동차보험약관 또는 심의회가 정하는 기준에 의하여 부득이 치료목적 이외의 진료가 인정되는 경우에는 보험사에 청구할 수 있습니다.
Q. 교통사고 환자가 의료기관의 퇴원 또는 전원시에 불응한 경우, 이후 발생된 진료비는?
A. 지시일의 다음날 부터 그 의료기관에 입원함으로써 증가된 진료비는 해당 보험사에서 부담하지 않습니다.

산재보험

산재보험

산업재해로 부터 근로자와 사업주를 보호하기 위하여 1964년 도입된 최초의 사회보장제도로 산재근로자가 재해를 극복하고 사회 구성원의 일원으로 복귀할 수 있도록 종합적인 재활서비스를 제공하기 위해 현장에서 요양, 보상, 재활, 사회복귀 촉진으로 이어지는 서비스 제공.

    산업재해 보장제도
  • 근로기준법: 요양보상, 휴업보상, 장애보상, 유족보상, 장의비
  • 산재보험 : 요양, 휴업, 장애, 유족급여. 장의비, 상병보상연금

산재보험급여의 관리

일정한 비율로 정해진 법정 비율에 따라 산정.
보험급여의 목적은 업무상 재해를 입은 근로자의 건강 손상으로 상실 또는 감퇴된 가득 능력을 회복하는 동시에 근로자의 소득을 보장하는데 있으므로 우선 노동력 회복을 위한 요양을 행하며, 다음으로 현금급여를 행하여 보상함.

* 보험급여의 법적 성질 - 노동법상의 제도, 사회보장제도의 일환

급여의 종류

  • 요양급여
    - 업무상 부상 또는 질병에 걸렸을 때 의료기관에서 상병의 치료에 소요되는 비용을 치유시 까지 지급하는 현물급여
    요양급여의 조건
    - 근로자가 업무상 부상 또는 상병에 걸렸을 경우, 당해 부상 또는 질병이 4일 이상의요양을 필요로 할 경우
    요양급여 방법
    현물급여 : 부상 또는 질병 치료시 까지 치료 (원칙적 요양급여)
    현금급여 : 비지정 요양기관에서 요양한 경우 피재근로자가 요양신청 절차를 거치지 않고 요양한 경우(개호료 이송비와 같이 현물급여가 불가능한 경우)
  • 휴업급여
    - 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 피재근로자와 그 가족의 생활보호를 위하여임금 지급대신 지급하는 급여로 미취업기간 1일에 대하여 평균임금의 70% 상당액 지급
  • 상병보상 연금
    - 업무상 부상, 질병에 걸린 근로자가 요양 개시 후 2년이 경과된 날 또는 2년 이후에 상병이 치유되지 않은 상태에 있고 상병에 의한 폐질 정도가 3급 이상인 경우에 지급.
  • 장해급여
    - 업무상 재해의 치유 후 당해 재해와 상당 인과관계가 있는 장해가 남게되는 경우 장해 정도에 따라 지급하는 급여
  • 유족급여
    - 업무상 사유로 사망한 경우 유족의 소득보장을 위하여 지급
  • 장의비
    - 평균임금의 120일분에 상당하는 금액
  • 장해 특별 급여
    - 업무상 재해로 제1급 3급 장해등급에 해당하는 장해를 입은 경우 민법의 손해배상청구에 갈음하여 청구한 때에는 장해급여외에 별도로 지급되는 급여 (산재보험법 46조 1항)
  • 유족 특별급여
    - 근로자가 사망한 경우 민법의 손해배상청구에 갈음하여 청구한 때에 유족급여와 별도로 지급(산재보험법 10조 2항)

급여청구 신청 대상

산업재해 보상보험법의 적용을 받는 사업 또는 사업장 소속 근로자가 업무상 부상, 질병, 장해 또는 사망한 경우

※ 부상, 질병의 경우 4일 이상의 요양을 요할 것

요양신청
최초요양신청 - 업무상 사유로 다쳤을 때
요양연기신청 - 치료기간을 연장하려 할 때
전원요양신청 - 병원을 옮겨야 할 때
재요양신청 - 치료 종결 후 상병이 재발시(단, 수술ㆍ금속제거술 등에 국한)
추가상병신청 - 새로운 상병이 추가되었을 때
보상신청
요양으로 인한 미취업, 치료종결 또는 사망 등 보험급여 지급사유 발생시

진료비 산정

산재보험 진료비
- 산재지정 요양 담당기관에서 산재환자에 대하여 요양을 제공함에 따라 소요된 비용

산재보험 진료비 산정
- 원칙적으로 의료보험 진료수가, 약제비 산정기준에 따르도록 되어 있으나 규정이 없거나 , 근로자 보호에 적당치 않을시 노동부장관이 별도로 산재보험 요양급여 산정기준으로 정하여 고시

청구처
- 근로복지공단 관할지사

담당자 : 2270-0436, 0438

공상

결정 구분

  • 가결 : 공무상재해로 인정되어 승인기간에 해당하는 요양비 지급
  • 가결·중과실: 본인의 중대한 과실이 있는 경우로서 요양비는 전액 지급되나 이로 인한 장해급여 등은 1/2감액 지급될 수 있음
  • 가결·구상 : 요양비 지급시 이를 제3자(가해자측)에게 구상하게 됨
  • 가결·보험구상 : 구상권 행사의 범위를 보험사와 수령 보험금으로 한정함

공무상 요양비 지급기준

국민건강보험법과 산업재해보상보험법령 및 공무상특수요양비 산정기준에서 정하는 수가에 의하여 산정지급 함. 공무상특수요양비 지급범위 중 일부는 공무상요양승인과는 별도로 공단에 승인을 받아야 지급대상이 됨

요양비 지급절차

요양비는 해당 요양기관(병·의원)으로 지급됨. 다만 상병인이 건강보험증을 사용하여 선부담한 「건강보험적용본인부담금」은 국민건강보험공단에서 상병인의 계좌로 직접 입금해 줌.

요양비기간연장 신청(실제요양기간 2년 범위내)

공무상요양기간연장승인신청서에 진단서를 첨부하여 소속 연금취급기관에 제출하면 됨
연금취급기관장이 공단으로 이송하면 승인여부를 결정하여 통보함.

요양기관(병ㆍ의원)의 변경

공무상 요양승인된 기간 내에 요양기관을 변경코자 하면 공무상요양승인결정서 사본을 변경하고자 하는 요양기관에 제출하시기 바랍니다.

담당자 : 2270-0454