| 동의서 서식 (법정서식) | 위임장 서식 |
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| 신청자 | 준비서류 | 비고 | |
|---|---|---|---|
| 환자 | 본인 | 본인신분증(제시) | 학생증, 청소년증, 여권 가능 |
| 친족 |
배우자, 직계존속(부모, 조부모) 직계비속(자녀,손자) 배우자의 직계존속(시부모,장인,장모) |
1. 신청자의 신분증 사본 | |
| 2. 환자의 동의서 | * 만 14세 미만 제외 | ||
| 3. 가족관계 증명서 또는 주민등록표등본 등 | * 친족관계 확인서류 | ||
| 지정 대리인 |
친족 외의 대리인(형제, 자매, 사위, 며느리, 삼촌, 이모, 고모, 친척, 친구, 지인, 보험회사 등 대리인) |
1. 신청자의 신분증 사본 | |
| 2. 환자의 신분증 사본 | * 만 17세 미만 제외 | ||
| 3. 환자의 동의서 | * 만 14세 미만은 법정대리인이 작성 | ||
| 4. 환자의 위임장 |
| 구분 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자가 사망한 경우 | 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 사망사실 확인서류(사망진단서, 제적등본 등) |
| 의식불명, 중증 질환의 경우 | 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 진단서 |
| 행방불명인 경우 | 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 행방불명확인서류(주민등록표등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등) |
| 의사무능력자인 경우 | 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 법원의 금치산/한정치산 선고판결문사본 또는 정신과 전문의 진단서 등 |
의무기록사본
발급신청절차
진료기록(외래, 입원기록 등), 검사결과(혈액검사, 소변검사, 조직검사, CT판독결과 등), 영상사본(MRI, PET, CT등) 사본발급이 가능합니다.
발급안내
발급비용
