바로가기 메뉴
본문 바로가기
주메뉴 바로가기

인제대학교해운대백병원 로고입니다. 인제대학교해운대백병원 로고입니다.

의무기록사본발급

서식 다운로드
동의서 서식 위임장 서식 친족부존재 사본발급 확인서
한글 서식 다운로드 한글 서식 다운로드 한글 서식 다운로드
워드 서식 다운로드 워드 서식 다운로드 워드 서식 다운로드
PDF 서식 다운로드 PDF 서식 다운로드 PDF 서식 다운로드
English English
на русском языке на русском языке
  • 마이크로소프트사(MS)의 지원 종료로 '인터넷 익스플로러(IE)'에서는 서식 다운로드가 불가합니다.
    크롬, 엣지, 사파리, 웨일 등 보안이 지원되는 최신 웹 브라우저를 사용하시기 바랍니다.

발급절차

외래 (당일진료)
  1. 1 단계 원무접수
    접수
  2. 2 단계 진료과 신청
    의사확인 및 신청서작성
  3. 3 단계 원무수납
    사본발급비용수납
  4. 4 단계 서류영상 발급 창구
    통합발급센터
외래(진료없이 서류만 신청 시) · 응급 · 병동
  1. 1 단계 통합발급센터
    지하1층 구비서류 확인 후 신청 및 수납, 교부

법률시행 근거

  • 의료법 제 21조(기록 열람 등)에 의거하여 환자 동의 없이 타인이 환자에 대한 의무기록을 열람하거나 사본발급을 교부 받을 수 없으며, 의료법 시행규칙 13조의 3(기록 열람 등의 요건)에 따라 해당되는 구비서류를 갖추어야 합니다.

구비서류

사본발급 시 구비서류 (의료법 시행규칙 제13조3항)
사본발급 시 구비서류
신청자 환자
신분증
신청인
신분증
친족
관계
증명서
동의서 위임장 비고
환자본인
  • 의사능력이 없는 미성년자(만 10세 미만):
    법정대리인 신청
  • 의사능력이 있는 만 17세 미만 미성년 환자 :
    신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인확인
친족
  • 배우자
  • 직계존/비속(부모, 조부모, 자녀, 손자녀)
  • 배우자의 직계존속(시부, 시모, 장인, 장모)
의사능력이 있는 만 17세 미만 미성년자가 신청 시 :
사진이 붙은 신분증 제출
대리인
  • 형제,자매
  • 며느리,사위
  • 보험회사
  • 만 14세 미만 미성년 환자 :
    법정대리인이 동의서, 위임장 작성, 법정대리인임을 확인 할 수 있는 서류
  • 의사능력이 있는 만 17세 미만 미성년자가 신청 시 :
    사진이 붙은 신분증 제출
자가 복대리인 선임 동의하에 복대리인 신청시
자가 복대리인 선임 동의하에 복대리인 신청시
신청자 환자→친족→대리인 환자→대리인→대리인
공통서류 ① 환자 신분증
② 신청자 신분증
③ 복대리인 신분증
④ 동의서 ▶ 환자가 복대리인에게 재위임한다는 문구+서명 기재
⑤ 위임장
추가서류 ⑥ 친족관계증명서 없음
환자의 동의가 불가능한 경우
환자의 동의가 불가능한 경우
친족 친족이 없는 형제 자매 대리인
공통서류 ① 사망/의식불명/행방불명/의사무능력자임을 확인할 수 있는 서류
② 친족/형제자매(친족이 없는 경우) 신분증
③ 친족관계증명서
추가서류 없음 ④ 친족부존재 사본발급 확인서 ④ 신청자 신분증
⑤ 위임장

발급비용

  • 의료법 제45조의 3 (시행일 : 2017.9.21)
  • A4) 1매~5매 : 1매당 1000원 / 6매 이상 : 1매당 100원

문의전화

  • 통합발급센터(지하 1층) ☎051-797-0290
전화예약
051)797-3500